But : L?objectif de ce travail est de rapporter ? travers la premi?re exp?rience tunisienne du traitement enzymatique substitutif de la maladie de Gaucher ; les objectifs, les indications actuelles et les recommandations de suivi du traitement dans la population p?diatrique.
M?thodes : Trois enfants atteints d?une forme visc?rale et / ou osseuse de la maladie de Gaucher ont b?n?fici? d?un traitement par le C?r?zyme?, les diff?rents param?tres h?matologiques, visc?raux, osseux et la croissance ont ?t? ?valu?s initialement et au cours du suivi.
R?sultats : Deux enfants pr?sentaient une atteinte visc?rale et h?matologique s?v?re avec atteinte myocardique et hypertension portale primitive chez l?un et une cirrhose chez l?autre. Des infarctus osseux r?currents et une ost?oporose ont justifi? la mise sous traitement chez un autre enfant. Tous les patients ont re?u une  dose initiale de 60U/Kg/2 semaines. Nous avons observ? une disparition progressive de l?h?patospl?nom?galie et une normalisation rapide des param?tres h?matologiques chez deux patients. Une r?sistance au traitement a indiqu? la spl?nectomie chez un patient. L?am?lioration de la densit? min?rale osseuse a ?t? plus lente. Un gain staturopond?ral significatif a ?t? observ? chez les patients ayant un retard de croissance. Aucun patient n?a d?velopp? d?anticorps anti?C?r?zyme.
Conclusion : Malgr? son efficacit? et son innocuit? d?montr?e chez ces enfants, la th?rapie enzymatique substitutive reste inaccessible du fait de son co?t pour les pays ?mergents. L?allogreffe de moelle osseuse constitue une alternative th?rapeutique ? encourager et ? proposer pr?cocement pour les formes p?diatriques s?v?res de la maladie de Gaucher.

La maladie de Gaucher (MG) est l?une des rares maladies g?n?tiques accessible ? un traitement sp?cifique. C?est une pathologie h?r?ditaire du m?tabolisme des sphingolipides de transmission autosomique r?cessive, due au d?ficit en ?- Glucosidase acide. Le d?ficit conduit ? l?accumulation pathologique du substrat non d?grad? dans les lysosomes des cellules du syst?me r?ticuloendoth?lial. Cette surcharge m?tabolique est responsable d?une maladie multisyst?mique avec h?patospl?nom?galie, an?mie, thrombop?nie et atteinte osseuse de gravit? variable [1-2]. La d?claration des manifestations cliniques dans l?enfance pr?dit un  ph?notype s?v?re, raison pour laquelle le monitorage r?gulier et codifi? des diff?rentes atteintes permet d?instituer une intervention th?rapeutique pr?coce, de pr?venir les complications et de permettre une croissance et une qualit? de vie normales[3-7]. Actuellement et avec un recul de plus de 17 ans de la th?rapie enzymatique substitutive par C?r?dase? obtenue par purification de placentas humains puis par C?r?zyme? : glucosylc?ramidase recombinante (Genzyme Co, Boston, MA); les recommandations pour le traitement et le suivi sont bien ?tablies aussi bien chez l?adulte que chez l?enfant atteint de la MG. Atravers notre exp?rience de traitement et de suivi de trois enfants atteints de la MG, nous nous proposons de rapporter les indications du traitement et les recommandations du suivi dans la maladie de Gaucher de l?enfant.

PATIENTS ET M?THODES

Le traitement enzymatique par l?enzyme recombinante (TER) Imigluc?rase, C?r?zyme? a ?t? institu? chez trois enfants atteints d?une forme s?v?re de MG confirm?e par le dosage enzymatique de la ?-Glucoc?r?brosidase (GBA) leucocytaire. Le type 1 ou non neurologique a ?t? document? par la mise en ?vidence, sur au moins un all?le du g?ne GBA, de la mutation neuroprotectrice N370S.Tous les patients ont re?u une dose initiale de 60 unit?s /kg /2 semaines en perfusion de 2 ? 3 heures pendant une dur?e variable. La posologie initiale a ?t? ensuite maintenue apr?s stabilisation des diff?rents param?tres de la maladie, malgr? la prise de poids chez un patient, et adapt? au poids, chez les deux autres patients, pendant les trois premi?res ann?es de TER. La s?v?rit? du ph?notype clinique a ?t? jug?e par l?index de s?v?rit? de Zimran [5]. Les param?tres visc?raux, h?matologiques, osseux et la croissance ont ?t? ?valu?s initialement et au cours du suivi. L??volution des  param?tres visc?raux s?est bas?e sur la surveillance de la taille du foie et de la rate aussi bien clinique que par ?chographie abdominale pratiqu?e tous les 6 mois en l?absence de disponibilit? de l?imagerie par r?sonance magn?tique (IRM) volum?trique, celle des param?tres h?matologiques sur l?h?mogramme r?alis? tous les 3 mois pendant la premi?re ann?e puis tous les 6 ? 12 mois au del? ou au changement des doses. Une ost?odensitom?trie et une IRM des f?murs et du rachis ont ?t? pratiqu?s annuellement. Deux patients ont b?n?fici? d?un contr?le de la chitotriosidase s?rique sous traitement. La recherche des AC anti-C?r?zyme? par ELISA a ?t? r?alis?e dans un laboratoire centralis? en Hollande tous les six mois pendant la premi?re
ann?e de traitement.

R?SULTATS

Les trois patients, deux gar?ons et une fille ?taient diagnostiqu?s ? l??ge de 13, 9 et 2.5 ans respectivement. Une h?patospl?nom?galie massive et une pancytop?nie ont orient? le diagnostic dans deux cas (P1, P3). Des ?pisodes r?currents pseudo-ost?omy?litiques des extr?mit?s inf?rieures des f?murs ajout?s ? une spl?nom?galie l?g?re ont marqu? l?entr?e dans la maladie chez le troisi?me patient (P2). Le tableau 1 r?sume les  caract?ristiques ph?notypiques initiales et le g?notype des patients atteints.
Le ph?notype ?tait mod?r?ment s?v?re chez deux patients comme en t?moigne le score de s?v?rit? (SS) sup?rieur ? 10 ; n?anmoins la chitotriosidase s?rique consid?r?e comme un des marqueurs de s?v?rit? corr?l? ? la surcharge en cellules de Gaucher ?taient ? des taux ?lev?s sup?rieurs ? 15.000nmol/ml/h chez les trois patients et sup?rieurs ?  20.000 nmol/ml/h chez les patients avec un SS sup?rieur ? 10. Une cirrhose avec une insuffisance h?patocellulaire d?butante a ?t? document?e chez P1. Une cardiomyopathie restrictive et une hypertension portale primitive sans cirrhose ont ?t? not?es ? l??ge de 4 ans chez P3.Un hyperspl?nisme s?v?re a n?cessit? des transfusions it?ratives de sang et de plaquettes chez deux patients. Une ost?on?crose aseptique des t?tes f?morales et des l?sions d?infarctus diaphysaires ont justifi? la mise sous traitement chez P2. Le traitement a ?t? instaur? apr?s un d?lai moyen de 11 mois par rapport au diagnostic (extr?mes : 6-18 mois). Au plan g?notypique, deux de nos trois patients pr?sentaient ? l??tat h?t?rozygote l?all?le complexe recNciI corr?l? ? un ph?notype s?v?re.
Apr?s un recul th?rapeutique respectif actuel de 7,5 ; 5 et 3 ans, aucune r?action d?hypersensibilit? n?a ?t? not?e et aucun des trois patients n?a d?velopp? d?AC anti-C?r?zyme*. L?asth?nie profonde a disparu d?s le troisi?me mois de traitement et une prise pond?rale de 12 kg a ?t? not?e au terme de la premi?re ann?e chez P1. Une acc?l?ration de la vitesse de croissance (10 cm /an a ?t? observ?e au cours des trois premi?res ann?es de traitement chez P1 et un gain statural de 2DS est not? chez P3 au bout de 2 ans.

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