Malgr? l?efficacit? du traitement m?dical par les inhibiteurs de la pompe ? protons, associ? ? l??radication de l?H?licobacter pylori, le taux de perforation de l?ulc?re duod?nal reste stable aux alentours de 10 %. Les p?ritonites par perforation d?ulc?re duod?nal repr?sentent environ 3 % des urgences abdominales. Ces possibilit?s de contr?le m?dical de la s?cr?tion acide ont cependant permis de simplifier la prise en charge chirurgicale des perforations ulc?reuses en privil?giant le traitement de la perforation au d?triment de la maladie ulc?reuse. D?s lors, la laparoscopie a pu trouver un nouveau champ d?application, depuis le d?but des ann?es 1990, date des premi?res interventions r?alis?es sous laparoscopie. Cette approche a pu progressivement s?imposer dans l?arsenal th?rapeutique. Si la faisabilit? de la laparoscopie dans ce domaine est certaine, l?appr?ciation des r?sultats est difficile car les s?ries sont le plus souvent limit?es.

MALADES ET M?THODES

Il s?agit d?une ?tude r?trospective men?e dans le service de chirurgie g?n?rale de l?h?pital Habib Thameur de Tunis.De janvier 1999 ? d?cembre 2006, 160 patients s?lectionn?s ont ?t? op?r?s par voie coelioscopique pour un ulc?re duod?nal perfor?. Ils avaient un ?tat h?modynamique stable, un pass? ulc?reux r?cent ou absent, sans tare majeure et sans sepsis grave. Il s?agissait de 139 hommes et de 21 femmes, ayant un ?ge moyen de 32 ans. Tous avaient un tableau de p?ritonite. Un pneumop?ritoine ?tait visible sur l?examen radiologique sans pr?paration chez 110 malades, soit dans 68,75 % des cas. 20 patients avaient un ulc?re document? ?voluant en moyenne depuis 4 ans. 48 avaient des ant?c?dents d??pigastralgies cycliques. Tandis que la perforation ?tait inaugurale chez 92 malades.Le d?lai moyen entre la douleur initiale et l?intervention ?tait de 6 heures (1?40 heures). Les patients ?taient op?r?s sous anesth?sie g?n?rale. Une sonde d?aspiration gastrique et une sonde urinaire ?taient mises en place.Des antibiotiques associant une B?ta ? lactamine : un aminoside et le m?tro? nidazole ?taient administr?s ? l?induction. Le patient ?tait install? en d?cubitus dorsal, les jambes ?cart?es, l?op?rateur entre les jambes, l?aide et l?instrumentiste ? gauche du malade, l??cran ? sa droite. Un capnom?tre permettait de surveiller la saturation en CO2. Le pneumop?ritoine ?tait cr?? apr?s introduction du premier trocart sous contr?le de la vue (open coelioscopie). Il ?tait maintenu ? une pression de 12 ? 14 mmHg.
Quatre trocarts ?taient utilis?s dont deux de 10 mm, l?un au niveau de l?ombilic et l?autre para - ombilical gauche. Les deux autres trocarts de 5 mm ?taient install?s l?un au niveau de l??pigastre et l?autre ? la limite entre la fosse iliaque droite et le flanc droit. L?exploration coelioscopique a permis de pr?ciser le degr? de la p?ritonite, de la rattacher ? la perforation ulc?reuse, dont les caract?res ?taient pr?cis?s. En cas de p?ritonite tr?s ?volu?e avec des fausses membranes, d?abc?s inter ? m?sent?riques ou d?une distension importante du gr?le, une conversion en laparotomie ?tait r?alis?e. Un pr?l?vement bact?riologique de l??panchement ?tait r?alis? au d?but de l?intervention. La toilette p?riton?ale ?tait faite au s?rum physiologique chaud en utilisant les diff?rents trocarts pour la canule d?irrigation et en modifiant la position du malade. La perforation ?tait sutur?e par 1 ou 2 points en x ou simples confectionn?s en intracorporel avec un fil ? r?sorption lente (Vicryl? 00). Une ?piploplastie de renforcement par suture d?une partie de l??piploon autour de la perforation ?tait laiss?e au choix de l?op?rateur. Le drainage ?tait r?alis? au moyen d?un drain aspiratif de type Redon, mis en place en position sous ? h?patique.Dans tous les cas, une sonde naso ? gastrique ?tait laiss?e en aspiration pendant deux jours en moyenne. L?antibioth?rapie ?tait d?but? en pr? ? op?ratoire, associ? ? un inhibiteur de la pompe ? protons (Om?prazole 40 mg /j). Ils ?taient maintenus par voie parent?rale jusqu?? la reprise de l?alimentation orale. Des antalgiques morphiniques ou non, ?taient administr?s en post-op?ratoire.Le patient ?tait mis syst?matiquement sous traitement visant ? ?radiquer l?H?licobacter pylori (amoxicilline, m?tronidazole) pendant une semaine, om?prazole 40 mg/j pendant une semaine puis 20 mg/j pendant les trois semaines suivantes. A sa sortie, il ?tait inform? de la n?cessit? de suivre les r?gles hygi?no-di?t?tiques et de s?abstenir de la consommation de m?dicaments gastrotoxiques. Tous les malades ?taient revus ? six semaines apr?s l?intervention pour un interrogatoire, un examen clinique ? la recherche d?une r?cidive ulc?reuse, avec un contr?le endoscopique et des biopsies.

R?SULTATS

Le diagnostic de p?ritonite par perforation d?ulc?re ?tait pos? d?embl?e chez 155 malades. Trois malades ?taient op?r?s avec le diagnostic d?appendicite aigue devant une d?fense localis?e au niveau de la fosse iliaque droite. Une coelioscopie diagnostique ?tait pratiqu?e, dans deux cas, devant une incertitude diagnostique. 137 patients avaient une p?ritonite purulente g?n?ralis?e de l?abdomen, alors que 23 n?avaient qu?un ?panchement localis?, sous phr?nique droit et sous ? h?patique. Des fausses membranes ?taient pr?sentes dans 146 cas. La perforation ?tait situ?e dans 154 cas sur la face ant?rieure du premier duod?num et dans 6 cas, au bord sup?rieur du bulbe. Son diam?tre ?tait de 4 mm en moyenne (extr?mes 2 ? 20 mm). Cinq conversions ?taient n?cessaires, pour des difficult?s de la toilette p?riton?ale dues ? des adh?rences dans 2 cas, un saignement au niveau de l?ulc?re dans un cas et pour une st?nose associ?e dans 2 cas. Une suture simple ?tait r?alis?e dans 155 cas, associ?e ? une ?piploplastie dans 14 cas. Dans les 2 cas de st?nose bulbaire associ?e, une suture de l?ulc?re, une bivagotomie tronculaire et une gastroent?ro- anastomose ?taient r?alis?es. Dans 3 cas, une bi?vagotomie, pyloro-plastie avec une excision de l?ulc?re ?taient effectu?es par voie m?diane apr?s conversion. La dur?e de l?intervention ?tait en moyenne de 90 mn (extr?mes : 50- 120). Les deux tiers du temps op?ratoire ?taient consacr?s ? un lavage au s?rum physiologique, ? raison de 3 litres en moyenne. Aucune complication per-op?ratoire n??tait survenue chez les malades trait?s par suture simple. Le transit ?tait repris en moyenne 3 jours, apr?s l?intervention avec des extr?mes de 2 ? 5 jours. La sonde gastrique ?tait retir?e en moyenne apr?s 2 jours. Le drainage aspiratif, mis en place chez tous les malades ?tait enlev? en moyenne ? j3 post-op?ratoire. L?alimentation orale progressive ?tait reprise au 3?me jour. La dur?e moyenne de s?jour ?tait de 4 jours (extr?mes 3 ? 6 jours). La mortalit? post-op?ratoire ?tait nulle. La morbidit? ?tait de 3,1% avec une p?ritonite post ? op?ratoire par l?chage de suture dans 3 cas. Elle avait n?cessit? une reprise chirurgicale par voie m?diane pour r?aliser une fistulisation dirig?e, exclusion pylorique, gastro ? ent?ro - anastomose dans 2 cas et une nouvelle suture dans 1 cas. Une fistule digestive bien dirig?e, survenue dans 2 cas, avait bien ?volu? sous traitement m?dical.Aucune complication pari?tale n??tait not?e chez les malades trait?s par laparoscopie. Les malades ? actifs ? reprenaient leurs activit?s professionnelles en moyenne un mois apr?s l?intervention.Tous les malades ?taient revus ? distance, le recul moyen ?tait de 16 mois. Une r?cidive clinique et / ou endoscopique ?tait survenue dans 4 cas, inh?rente ? une mauvaise observance du traitement m?dical. Une deuxi?me cure de trith?rapie, ?tait ainsi instaur?e permettant une cicatrisation de l?ulc?re dans tous les cas.

DISCUSSION

En plus du traitement de la p?ritonite, trois possibilit?s s?offrent aux chirurgiens pour traiter une perforation d?un ulc?re duod?nal. La suture simple ne traite, en principe que la perforation. Les vagotomies associ?es ? un geste de drainage traitent ? la fois la perforation et la maladie ulc?reuse sousjacente. La gastrectomie est devenue pour la plupart des chirurgiens une m?thode d?exception.La coelioscopie, en raison de ses nombreux avantages, a pris une place privil?gi?e dans le traitement de l?ulc?re duod?nal perfor?. Cette approche permet de confirmer le diagnostic, de r?aliser une toilette p?riton?ale de fa?on plus efficace que la laparotomie (1, 2) et ?ventuellement d?assurer la cure chirurgicale de l?ulc?re.En tenant compte du jeune ?ge, de la fr?quence des syndromes ulc?reux anciens, de l?efficacit? des conditions socio ? ?conomiques de la plupart de nos patients et de la disponibilit? hospitali?re du traitement m?dical anti ? ulc?reux, nous sommes partisans depuis une dizaine d?ann?es de la strat?gie chirurgicale bas?e sur le traitement de la perforation uniquement. En effet, il est actuellement possible de r?aliser un traitement d?finitif de la maladie ulc?reuse par voie coelioscopique. De nombreux auteurs ont reproduit sous laparoscopie, diff?rents gestes, habituellement r?alis?s par voie classique. Il s?agit de la vagotomie tronculaire associ?e ? un geste de drainage ou d?une vagotomie hyper ? s?lective (VHS) avec une suture de la perforation (3). Cadi?re et al. (3, 4) ont rapport? 14 cas de p?ritonite par perforation d?ulc?re trait?s par suture de la perforation associ?e ? une vagotomie hyper ? s?lective sous coelioscopie. Ces techniques demeurent, toutefois difficiles ? mettre en oeuvre en urgence. Elles sont souvent longues, dot?es d?un taux ?lev? de conversion et de morbidit?. Pour certains auteurs, la cure de la maladie ulc?reuse au m?me temps op?ratoire est discutable (1, 5). Il existe un risque de contamination septique du m?diastin inf?rieur lorsque l?orifice hiatal est abord? dans un contexte de p?ritonite. Ce risque serait major? par le pneumop?ritoine (1, 6). La r?alisation d?une vagotomie peut ?tre grev?e de diff?rentes complications post ?op?ratoires ? type de gastropl?gie, de diarrh?e ou de  Dumping syndrome (7). Ce risque conjugu? surtout aux progr?s r?alis?s dans le traitement m?dical de l?ulc?re a conduit de nombreuxauteurs ? se contenter de la  suture de l?ulc?re perfor?. L?orifice peut ?tre obtur? par le grand ?piploon (8, 9), le ligament rond(10) ou simplement sutur?. Ce traitement est imp?rativement associ? ? un traitement m?dical sp?cifique de la maladie ulc?reuse.En fait, ce sch?ma th?rapeutique ne fait que reproduire l?ancienne m?thode conservatrice de Taylor am?lior?e par la suture et la toilette p?riton?ale. Le risque de r?cidive est de 50 ? 80 % en l?absence de traitement m?dical (11, 12). Ces r?cidives conduisent ? des reprises ?volutives douloureuses et peuvent ?tre compliqu?es d?h?morragie, de st?nose ou de perforation it?rative dans 10 ? 30 % des cas (11,12,13). Actuellement, le traitement m?dical visant la maladie ulc?reuse et l?H?licobacter pylori, a donn? des r?sultats satisfaisants.Dans notre ?tude, le taux de conversion a ?t? de 3,1 %, soit 5 dans cas. Balique et al. (14) ont rapport? un taux de conversion de 46 %, alors que le Belgium Group for Endoscopic Surgery (15) a rapport? un taux de 7 %, o? seules des sutures ont ?t? r?alis?es. Ce taux varie en fonction de la population ?tudi?e et du choix th?rapeutique. La conversion peut ?tre ?vit?e par un diagnostic pr?coce.La dur?e moyenne de l?intervention a ?t? de 90 minutes, avec des extr?mes de 50 ? 120 minutes. Dans la litt?rature, le traitement qui se limite ? celui de la perforation a une dur?e op?ratoire moyenne de 68 minutes (extr?mes : 35 ? 120 minutes) (1). Ce temps op?ratoire peut ?tre r?duit avec l?acquisition d?une grande exp?rience dans la r?alisation des sutures et des noeuds et l?utilisation d?un syst?me de lavage puissant, permettant un gain de temps lors de la toilette p?riton?ale.L?aspiration gastrique est poursuivie pendant trois ? quatre jours. L?alimentation est reprise pr?cocement sans complication. La dur?e d?hospitalisation est de 4 jours, comparable ? celle d?crite dans la litt?rature (1, 16). Apr?s un recul de 16 mois, aucune complication pari?tale ou fonctionnelle, n?a ?t? observ?e. En effet, dans un contexte de chirurgie digestive en urgence, la voie d?abord laparoscopique semble r?ellement apporter des avantages certains. Cette voie d?abord n?est pas d?labrante pour la paroi et permet d??viter d??ventuelles complications septiques. Elle permet d??viter la survenue d??ventrations dont la fr?quence varie de 2,5 ? 11 % apr?s laparotomie (17). La laparoscopie r?duit les douleurs postop?ratoires (18) et assure pendant la p?riode postop?ratoire une meilleure fonction ventilatoire (19). Elle diminue ?galement les risques d?infection pulmonaire (18) et facilite la reprise pr?coce d?une activit? professionnelle (20).Lorsque l?exploration de la cavit? p?riton?ale est incompl?te, que la toilette p?riton?ale s?av?re difficile en cas d?adh?rences rendant la dissection dangereuse, la conversion en laparotomie devient n?cessaire afin de privil?gier le principe th?rapeutique de la chirurgie avec un maximum d?efficacit? et un minimum de risque pour le malade.

CONCLUSION

Le traitement laparoscopique d?une perforation ulc?reuse duod?nale peut ?tre appliqu? d?embl?e ? la majorit? des patients. Le but principal est de traiter la p?ritonite et la perforation par suture simple, qu?il s?agisse d?une perforation inaugurale ou survenant dans un contexte de maladie ulc?reuse chronique. Il est d?montr? que cet objectif est atteint sans augmenter la morbidit? et la mortalit? par rapport ? celles de la chirurgie conventionnelle, en am?liorant le confort du patient et en respectant son capital pari?tal. La dur?e d?intervention pour les ?quipes rompues ? cette technique, n?est plus un ?cueil. L??radication syst?matique de l?H?licobacter pylori semble maintenant n?cessaire. Un choc septique ou un d?lai de prise en charge trop tardif demeurent encore les indications ? une laparotomie d?embl?e.