Chlorhexidine et sérum physiologique, confusion entre 2 dosettes chez un nourrisson de 2 mois

L'Afssaps (Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé) signale un cas récent de confusion entre 2 unidoses de chlorhexidine et de sérum physiologique.

Un nourrisson de 2 mois a en effet reçu, à l'occasion d'un lavage de nez, une solution de chlorhexidine à la place d'une solution de sérum physiologique, entraînant la survenue de crises convulsives. Le nourrisson a été hospitalisé en urgence. L'Afssaps précise qu'il est aujourd'hui en bonne santé.

Face à ce nouveau cas, l'Afssaps recommande aux utilisateurs (services de maternité, PMI et crèches, pharmaciens d'officine et hospitaliers) la plus grande vigilance lors de l'utilisation de ces produits et rappelle qu'une lecture attentive des étiquettes avant l'utilisation de ces unidoses est impérative.

Il est également indispensable de sensibiliser les parents à ce risque d'erreur lors de la remise ou de la délivrance des unidoses.

Des recommandations sur l'utilisation des unidoses sont en cours d'élaboration.